急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较
急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较
一、急性胆囊炎的诊断标准
1．TG诊断标准的提出与变化：
2007年日本将国内长期使用的急性胆囊炎指南修订后推出了TG07，规定了急性胆囊炎的诊断标准，即通过A局部炎症征象、B全身炎症症状、C影像表现三项来进行诊断，当A与B中各出现一项阳性表现时即可明确急性胆囊炎诊断或当怀疑急性胆囊炎的患者影像学出现急性胆囊炎表现时即可诊断(表1)。此标准成为了世界上首个急性胆囊炎的诊断标准。
但TG07在制定时删除了疑似诊断，提出了两个诊断标准"AB中各一项阳性、疑似患者出现影像学表现"，导致在临床中难以应用。因此在制定TG13时，诊断标准被修改，增加了疑似诊断，并重新定义了明确诊断。TG13诊断标准的修改，使其实用性和操作性得到提升，虽然有研究指出其准确率差异较大，但考虑对TG13的诊断率研究有限且没有其他符合急性胆囊炎的诊断标准，因此TG18沿用了TG13的标准，没有修改。
2．欧洲WSES指南中急性胆囊炎的诊断：
2016年WSES依据系统评价和前瞻性诊断研究发布了WSES 2016。该指南没有提出ACC诊断标准，只强调单纯临床表现或实验室检查结果不具有诊断准确性，不能用来明确或排除ACC的诊断，同时提出ACC诊断应基于临床表现、实验室数据及影像学检查。2020年WSES更新了指南，再次强调没有任何特征具有足够的诊断能力来确定或排除ACC，不推荐依赖于单一的临床或实验室检查，建议结合详细的病史、完整的临床检查、实验室检查和影像学检查。虽然文中给了一些有用的诊断特征：(1)病史及临床检查：发热、右上腹疼痛或压痛、呕吐或食物不耐受、Murphy征；(2)实验室检查：C反应蛋白升高，白细胞计数升高；(3)影像学：胆囊炎症的表现，但同时也强调了目前并未发现最好的组合，故依旧没有官方指定的诊断标准。
3．TG与欧洲WSES指南诊断标准的争议与思考：
两指南在诊断标准上有很大分歧，WSES2016认为ACC的诊断尚无有效标准，只能结合病史、临床表现、实验室检查及影像检查来判断。WSES2020延续了这一观点，虽然指南更新了一些对诊断有用的特征，这些特征与TG13/18指南高度吻合，但同时明确指出TG13/18标准的准确率低，只有60%，可靠性有限，还存在过度诊断情况。TG则认为TG13/18是目前唯一的诊断标准，灵敏度和特异度较高，准确率也比较高，且该标准是建立在WSES建议的基础上，两者制定概念相同。同时两版指南都关注了中性粒细胞计数是急性胆囊炎的独立预测因子，但TG18认为单纯用中性粒细胞计数来确诊急性胆囊炎在临床中是不现实的，而WSES2020则认为这刚好证明TG13/18的准确度低。
两指南均在力争建立一套科学化、标准化的诊疗思路，WSES的建议缺乏参考标准，执行困难。TG13/18标准虽然在准确度方面存在争议，缺乏更多高质量的研究，但却是一套方便快捷、应用广泛、可执行性强的标准。故笔者认为对于临床医师，当面临诊断困难的情况下，TG13/18是一个很好的选择。
二、急性胆囊炎诊断相关的辅助检查
1．实验室检查：
TG07没有关于实验室检查与诊断的具体数值。TG13指出没有专门的急性胆囊炎血液检测并给出了常规检查的参考项，强调当出现"A一般炎症表现：白细胞计数>10 000 mm3/dl或C反应蛋白>3 mg/dl，B肝-胆-胰系统血清酶和胆红素轻度升高"时可做出诊断。TG18对降钙素原进行了讨论，认为目前缺乏证据证明降钙素原检测在急性胆囊炎中的价值，将其列为了未来需要研究的问题。WSES2016/2020虽然强调实验室检查是ACC的诊断参考之一，但两版通篇都没有关于实验室检查的内容。
2．影像学检查：
(1)超声检查：TG07将急性胆囊炎超声检查特征进行了汇总。TG13调整了急性胆囊炎的超声检查诊断标准，提出超声-Murphy征优于普通Murphy征，认为超声检查灵敏度和特异度较高，建议对所有疑似急性胆囊炎患者行超声检查。同时TG13认为不同个体存在差异，因此取消了超声检查胆囊的数值标准。TG18指出尽管不同研究中超声检查的急性胆囊炎诊断标准和诊断率不一致，但其依然是急性胆囊炎形态学诊断的首选影像学方法。WSES2016提出存在胆囊结石和胆囊壁炎症改变是ACC的诊断标准。WSES2020延续了超声检查是ACC的首选影像检查的观点，但自WSES2016发布以来，尚缺乏该方面的荟萃分析或高质量研究。
(2)CT：TG07列出了急性胆囊炎平扫CT特征，TG13调整了部分CT平扫特征的同时增加了增强CT的特征表现，指出在动脉期胆囊附近肝脏的一过性局部强化，诊断轻度急性胆囊炎具有很高的灵敏度。同时认为胆囊大小因人而异，在影像学(如超声、CT)上很难评估，因此取消了胆囊大小的具体数值。TG18参考了2012年Fuks等观点，增加了CT检查中急性胆囊炎胆囊壁增厚的具体数值，即胆囊壁增厚(>4 mm)，胆囊增大(长轴≥8 cm，短轴≥4 cm)。同时单独描述了特殊类型的坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎，建议对其行CT或增强CT检查。WSES2016对CT并没有过多的描述，仅指出CT对胆囊壁炎症的诊断准确率较低。WSES2020虽然对CT与彩超、磁共振成像(MRI)的灵敏度进行了讨论，但仍然延续了2016的观点。
(3)MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)和肝胆管亚氨基二乙酸(Tc-HIDA)扫描：TG07仅列出MRI和Tc-HIDA的影像特征。TG13中对MRI没有具体描写，虽然强调了Tc-HIDA对急性胆囊炎诊断具有较高的灵敏度，但认为超声仍是首选影像学检查。TG18中详细讨论了MRI、MRCP，认为虽然其费用比较昂贵且对患者有呼吸配合要求，但诊断效果要优于超声，建议在腹部超声不能提供明确诊断时使用。WSES2016与TG13/18观点类似，认为MRI诊断能力与超声接近，同时也认为Tc-HIDA扫描虽然灵敏度和特异度较高，但其检测时间长和电离辐射限制了其使用。WSES2020同样认为Tc-HIDA扫描有最高的灵敏度和特异度，以及MRI与腹部超声准确度一样，但建议根据当地的可用性和专业情况来选择(表2)。
(4)TG与WSES指南辅助检查的共识与思考：在辅助检查中两指南拥有很高的共识，即实验室检查和影像学检查均是诊断急性胆囊炎的重要手段，其中超声检查为影像学检查首选、CT平扫准确率差于超声、MRI/MRCP准确率等同或优于超声。TG07/13/18中各项检查均有诊断标准，便于执行和操作，但在版本更新时标准的数次改动也说明了其在使用中仍然存在一定争议。WSES2016/2020则对比了影像学检查诊断ACC的准确度、灵敏度和特异度，给予了相应使用建议，并没有规定诊断标准。实验室检查也一样，其优点是考虑到了不同种族间、地区间、专业性和实用性的问题，缺点是由于没有可参照的标准，导致其指南发布以来难以出现高质量的相关研究对指南进行修订。
三、严重程度分级
TG07首次提出了重度急性胆囊炎的概念，并对其进行了分级(表3)。TG13沿用了TG07的分级并进行了修改。TG18认为TG13严重程度分级已在大量研究中得到验证，与重要预后、住院时间、转行开放手术和医疗费用等参数显著相关，因此沿用了TG13严重程度评估标准。WSES2016未对ACC进行分级，认为无证据表明ACC患者手术风险有任何确定评分，只是强调了>80岁的高龄和糖尿病是手术风险分级的可靠参数，术前应慎重考虑。WSES2020与WSES2016观点一致未对ACC进行分级，同时认为TG13/18分级作为ACC患者预后的预测因素和风险预测模型存在显著不确定性，因此不建议在ACC患者中使用任何预后预测模型。
TG07/13/18的急性胆囊炎严重程度分级，使临床上的诊疗更加细化，各级别医院可依此对患者病情、进展、治疗、预后、手术风险等进行判断，并针对不同严重程度的患者收治与转诊，虽然其在使用中仍存在一定问题，但可逐步修订完善。而WSES2016/2020虽然不认可TG13/18的分级标准及预测行为，但也没有提出自己的标准。虽然WSES2020对肝硬化、妊娠期、高龄等患者进行了相应讨论，但笔者认为这对大量的基层医院及一线工作者无太大帮助。
四、治疗
1．外科手术治疗：
(1)手术方式和手术适应证：TG07仅将早期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)归入轻度(Ⅰ级)急性胆囊炎的手术方式中，中度(Ⅱ级)、重度(Ⅲ级)的手术方式建议为早期/择期胆囊切除术和急诊胆囊切除术。在严重程度评估中，中度(Ⅱ级)分级标准中又标注LC应在急性胆囊炎发病后的96 h内进行。
随着外科设备的改进和手术技术的进步，LC手术适应证逐步扩大。TG13对急性胆囊炎诊疗流程进行了调整：中度(Ⅱ级)保守治疗成功或拥有先进的LC技术、重度(Ⅲ级)胆囊引流术后或中度(Ⅱ级)保守治疗失败行胆囊引流术后，均可行LC。
TG18则在TG13基础上增加了若干概念、进一步扩大了LC的适应症，将与术后30 d内死亡密切相关的黄疸(总胆红素≥2 mg/dl)、神经功能障碍、呼吸功能障碍定义为阴性预测因素，而肾功能障碍和心血管功能障碍通过初始治疗和器官支持可得到纠正，是可逆转的器官功能障碍(favorable organ system failure，FOSF)，定义为非阴性预测因素。同时引入了美国麻醉医师协会全身状态评分(ASA-PS)及查尔森合并症指数(CCI)，将熟练掌握腹腔镜技术外科医生执业的机构定义为先进中心，并提出LC适用于重度(Ⅲ级)患者，重新制定了诊疗流程：(1)轻度(Ⅰ级)患者符合CCI≤5和ASA-PS≤2推荐尽早行早期LC；(2)中度(Ⅱ级)如果患者符合CCI ≤5和ASA-PS≤2可由经验丰富的外科医生进行早期LC，不符合则可在药物治疗和/或胆囊引流后采用延迟LC；(3)重度(Ⅲ级)，对于无阴性预测因素、存在FOSF的患者，如果CCI≤3和/或ASA-PS≤2且有先进中心，则可行早期LC，如果评分不符合上述要求或无先进中心，不适合早期LC，建议改善整体状况后行急诊/紧急胆道引流，重新评分，符合要求的可行延迟LC，不符合要求的则继续观察。同时TG18发布了LC安全步骤，详细列出了LC遇到的各种困难时的解决方法，而开腹手术也成为了其应对方法之一。
WSES2016认为除明显麻醉禁忌证或败血症休克外，LC均应为ACC患者的首选治疗。在儿童、肝功能Child-Pugh分级A、B级的肝硬化、年龄>80岁、孕妇等高风险患者中，LC同样是安全可行的。对于严重炎症、胆囊难以暴露和辨认、主要胆管有损伤风险时，LC或腹腔镜胆囊次全切除同样是有效选择。当出现临近组织严重炎症反应、粘连、Calot三角出血或怀疑胆管损伤时，可转为传统开腹手术。WSES2020则在详细讨论了各类研究后，保留了WSES2016的手术适应证和手术建议，未做特殊修改。
TG07中LC仅为部分使用且存在一定矛盾，TG13中LC适应证扩大，TG18则在TG13基础上引入了评分系统和新概念，制定了新的诊疗流程，将重度(Ⅲ级)纳入了LC的适应症。WSES2016/2020尽管没有明确的处理流程，但其建议则与前者大体相同。WSES2016建议胆囊切除术为ACC治疗的"金标准"，2020WSES进一步推荐LC为ACC治疗的"金标准"。
(2)腹腔镜胆囊切除的手术时机：TG07建议在入院后不久进行手术，而TG13建议在入院后不久和发病后72 h内进行手术，TG18则认为如果患者被认为可耐受手术，建议尽早手术，无论发病后多长时间。
WSES2016定义了早期LC即发病后72 h内或症状出现7 d内但至少4~6 d才确诊，总计时间约为10 d。延迟LC定义为初诊后7~45 d内实施或初诊后至少6周后实施。并建议LC应于发病10 d内进行，对于超过10 d的患者除非因腹膜炎或感染需手术干预外，于45 d后行延期LC优于早期LC。WSES2020重新定义了手术时机，增加了中期LC，定义早期LC为入院后7 d内和出现症状后10 d内进行，中期LC为住院7 d到6周之间进行，延期LC为在6周到3个月之间进行，并建议尽早行早期LC，而延期LC是否优于中期LC尚不确定。
TG07/13/18在手术时机上从严格的时间和严重程度限制，逐渐发展为更加看重患者耐受性和术者技术。WSES2016/2020则对LC的手术时机进行了明确定义并着重分析了不同时机的优劣。两版指南各自形成了一套处理思路，在临床上都可以很好地使用和执行，故具体选择在于当地的处理能力和习惯。
2．替代治疗：
(1)保守治疗：两指南在保守治疗方面有相似之处。TG建议对无法耐受手术或在手术前准备期间给予患者充分补液和电解质纠正、禁食、抗生素和镇痛剂，必要时可监测呼吸和血液动力学，而抗生素则应依照目标生物、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗微生物剂使用史、肾功能和肝功能以及过敏史和其他不良事件史等进行选择，手术患者则应在手术开始时进行胆汁培养，后根据培养结果进行调整。
WSES2016认为对无法手术的患者，应给予抗生素或止痛药一类药物，且胆囊胆石相关事件的高发生率患者应被转入外科中心。而其提出的药物溶解结石和体外冲击波碎石治疗由于未被推广，在WSES2020中没有继续描写。WSES2020提出了非手术治疗的概念，即拒绝手术或不适合手术的患者，需给予药物、抗生素和观察治疗。抗生素的使用两版均认为对于已切除胆囊的无并发症患者，可不用抗生素治疗；而对于复杂的患者应参照当地耐药模式和假定细菌进行选择，随后根据微生物培养进行调整。
(2)胆囊引流：胆囊引流是无法耐受手术和保守治疗失败的高危患者常用替代治疗方法，其常用方法在TG与WSES均有提到，包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD)、经皮经肝胆囊穿刺抽吸(PTGBA)、内镜下经乳头胆囊引流(ETGBD)、超声内镜引导下胆囊引流(EUS-GBD)、内镜下经乳头鼻胆囊引流(ENGBD)和胆囊支架植入术(EGBS)等。
在TG13/18中均推荐PTGBD作为标准引流方法。PTGBA虽然操作简单，但有抽吸失败风险，因此在TG18中未被推荐为急性胆囊炎的标准手术。内镜下胆囊引流术的相关报道多来自内窥镜医师操作熟练的医疗中心，又未被确立为标准手术方式，故TG18建议PTGBD仍为标准引流操作。而对于接受抗血栓治疗的患者，应避免PTGBD的使用，条件允许的机构可行ETGBD。
WSES2016同样推荐PTGBD作为胆囊引流首选。WSES2020则认为即使是高危患者LC仍是优于PTGBD的首选方案。而在内镜技术成熟的医疗中心ETGBD和EUS-GBD则是PTGBD的有效替代。
同时TG18和WSES2020均建议在内镜熟练的医师操作下行内镜经乳头胆囊引流时，则多考虑ENGBD和EGBS，而向管腔内放置自膨胀金属支架的EUS-GBD应优于ETGBD，支架则建议4周后取出。
引用: 李征, 郑亚民. 急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较 [J] . 中华肝胆外科杂志, 2021, 27(11) : 875-880.
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